Nr rejestrowy …....................................... *

  .........................................., dnia ....................................

Wójt Gminy Bolesław
ul. Główna 58
32-329 Bolesław

Wniosek o wpis do rejestru działalności regulowanej przedsiębiorcy zamierzającego świadczyć usługi w zakresie odbierania odpadów komunalnych 
od właścicieli nieruchomości na terenie Gminy Bolesław.

1.	Podmiot ubiegający się o wpis (firma, oznaczenie siedziby i adres albo imię, nazwisko
i adres przedsiębiorcy):
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................................................
2.	Numer Identyfikacji Podatkowej ( NIP ):
	..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych:
…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:
1.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
2.	Oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, zgodnie z art. 9c ust. 4 ustawy 
z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. 
3.	Pełnomocnictwo (jeśli przedsiębiorca występuje przez pełnomocnika).

......................................................
                                                                                                                   (podpis)

* -   Wypełnia Urząd Gminy